TUhjnbcbe - 2021/8/23 19:55:00
小儿难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。其发病率约为5%，但其医疗费用却占哮喘总医疗费用的30%以上。同时，长期的西药治疗也有不容忽视的副作用，如长期吸入激素带来的口咽局部念珠菌感染、声音嘶哑，口服白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特钠引起的兴奋、头痛等，而且仍有部分患儿预后不佳，出现不可逆的肺功能受损，严重时可并发呼吸衰竭等等。患儿，男，7岁，年12月23日初诊。主诉：反复咳喘3年，加重5个月。患儿过敏性鼻炎病史4年、鼻窦炎病史14个月。3年前患儿于“急性支气管炎”病程中首次出现喘息，每年发作1～3次。5个月前患儿于急性鼻窦炎后继发咳喘，查一秒率(FEV1/FVC)81.7%，考虑为“支气管哮喘”，予吸入舒利迭50μg/μg，每日2次，口服顺尔宁（孟鲁司特钠咀嚼片）5mg，每日1次，病情控制不佳。就诊于我院时患儿症见咳嗽，有痰不易咯出，剧烈活动或晚上入睡前可闻及喘息，大便干燥。查体：咽稍红，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音。舌红苔白厚，舌下络脉青紫，脉滑数。查血常规示正常，胸部X片示两肺纹理增多，肺功能示FEV.7%、用力肺活量(FVC)80.5%、FEV1/FVC80.0%、呼气流量峰值(PEF)54.5%、呼出用力肺活量25%时流速(FEF25)58.5%、呼出用力肺活量50%时流速(FEF50)35.6%、呼出用力肺活量75%时流速(FEF75)21.0%，均下降，提示轻度阻塞型通气功能异常；查舒张试验阳性，过敏原检测对柏+榆+柳+桦+枫+杨、鸡蛋白、腰果过敏。西医诊断：难治性哮喘中医诊断：哮喘(痰热哮)。处方：①中药以宣肺涤痰、解痉平喘为主：麻*5g炒苦杏仁10g生石膏20g甘草6g桃仁10g蜜枇杷叶15g前胡10g炒紫苏子10g蝉蜕6g地龙10g煅赭石15g蜜桑白皮10g瓜蒌10g*芩10g郁金6g款冬花10g大*5g(后下)5剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。②咳平喘、抗炎：舒利迭、顺尔宁用法、用量同前。年12月29日二诊：患儿咳嗽好转，有痰、量少色白，睡前喘息明显减少，大便正常。查体：咽不红，双侧肺呼吸音稍粗，未及哮鸣音。舌淡红、苔白，脉平。处方：①中药宣肺化痰、行气通络。蜜麻*5g炒苦杏仁10g甘草6g炒紫苏子10g炒莱菔子10g蜜枇杷叶15g前胡10g芦根15g丹参10g地龙10g*芩10g蜜桑白皮10g化橘红10g清半夏10g麸炒枳壳10g桔梗10g14剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。②舒利迭、顺尔宁用法、用量同前。年1月12日三诊：患儿晨起或剧烈活动后偶有咳嗽，无痰，睡前无喘息，易疲惫，时有喘大气，汗出，手脚发凉，大便偏干。查体：下眼睑皮肤暗紫色。咽不红，双侧肺呼吸音清。舌淡红、苔薄白，脉细。复查肺功能示FEV.9%、FVC94.9%、FEV1/FVC89.4%、PEF68.6%、FEF.7%、FEF.2%、FEF.2%，提示肺功能较前改善。心电图正常。处方：①中药补肾纳气、宣肺降逆。熟地*15g酒萸肉10g山药10g泽泻10g牡丹皮10g酒五味子10g白芍15g甘草6g蜜麻*3g炒苦杏仁10g瓜蒌10g薤白10g丹参10g炒紫苏子10g肉桂6g56剂，每日1剂，水煎分早晚两次温服。②舒利迭、顺尔宁用法、用量同前。年3月9日四诊：患儿无咳喘，精神好，下眼睑皮肤略紫红，二便正常，睡眠好。舌淡红，苔薄白，脉平。查肺功能示FEV.9%、FVC89.0%、FEV1/FVC%、PEF86.8%、FEF.6%、FEF.2%、FEF.5%，提示肺功能虽大体正常，但因FEF75偏低，要注意仍可能存在轻度小气道阻塞。处方：①中药继予补肾纳气，改为口服麦味地*丸每次6g，每日2次。②舒利迭、顺尔宁用法、用量同前。年5月25日五诊：患儿无不适，查肺功能正常。处方：①中药减为麦味地*丸每次6g，每日1次。②舒利迭用法、用量同前，顺尔宁停用。年7月20日六诊：患儿无不适，查肺功能正常。处方：①中药减为麦味地*丸每次3g，每日1次。②舒利迭减量为50μg/μg，每日1次。年9月5日七诊：患儿无不适，查肺功能正常。麦味地*丸停用，舒利迭减量为50μg/μg，隔日1次，1个月后停用。年11月30日电话随访，患儿未再出现喘息发作。本例患儿喘息反复发作3年，予舒利迭、顺尔宁治疗近5个月但病情控制不佳，结合肺功能，诊断为难治性哮喘。患儿初诊时肺失宣肃，肺气郁闭，气道挛急见咳嗽、喘息；引动伏痰、壅阻气道见痰多难咯；肺气闭塞，血脉瘀阻见舌下络脉青紫。结合舌脉之象及大便干燥，提示肺胃有热，“气闭”“痰阻”“血瘀”“肺痉”同时存在，故治疗上选用宣肺涤痰、解痉平喘法，在麻杏石甘汤基础上，针对不同病机配伍用药。其中紫花前胡、炒紫苏子、款冬花、*芩、蜜桑白皮、煅赭石降肺泻肺，蜜枇杷叶、瓜蒌涤痰清热，桃仁、郁金行气活血，蝉蜕、地龙解痉平喘，大*通腑。二诊时，患儿肺热得清，咳嗽、咯痰明显好转，故减桃仁、郁金、蝉蜕、煅赭石、生石膏、款冬花、瓜蒌、大*，将麻*改为蜜麻*，减少其宣散之力、增强其止咳平喘之功；加桔梗配伍麸炒枳壳，一升一降，清半夏配伍*芩，辛开苦降，意在恢复肺气的正常气机活动；化橘红、炒莱菔子以健脾化痰；丹参养血通络；芦根养阴生津。三诊时，患儿病性由实转虚，其活动后咳嗽、易疲惫、汗出及大便偏干均提示肾之气阴亏虚、纳气功能失职，故调整中药，用六味地*丸加减以滋肾平喘。此时，天津中医药大学教授，博士研究生导师，岐*学者，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师马融教授强调，久病并非全然虚证，患儿虽已不喘，肺功能较前好转，但尚未正常，有喘大气、下眼睑皮肤暗紫色等表现，治疗上仍要兼顾“气闭”“痰阻”“血瘀”等致病因素，故配伍蜜麻*、炒苦杏仁、炒紫苏子、酒五味子以恢复肺宣发肃降这个核心功能；配伍薤白、丹参、瓜蒌以行气活血、涤痰散结；肉桂温补下元，亦可阳中求阴。四诊时，患儿肺功能虽大体正常，但代表小气道功能的FEF75偏低，仍要注意肺气机的调节，这时改为麦味地*丸，在六味地*丸滋补肾精基础上，加用酒五味子收敛肺气、麦冬养阴润肺。五诊时，患儿可正常运动，肺功能完全正常，将麦味地*丸用量减为每日1次，停顺尔宁，继续舒利迭吸入。六诊、七诊中，患儿肺功能均正常，将麦味地*丸和舒利迭逐渐减量至停用。后期随访患儿未再出现喘息发作。纵观整个治疗过程，无论是发作期还是缓解期，治疗思路均围绕“气闭”“痰阻”“血瘀”“肺痉”“肾虚”五大病理因素展开，并分别采用麻*、炒苦杏仁、蜜桑白皮、煅赭石、白果等宣肃开闭；瓜蒌、清半夏、细辛等涤痰逐饮；郁金、当归、红花等活血化瘀；地龙、炒僵蚕、钩藤等祛风解痉；熟地*、阿胶、肉桂等补肾固本。文献来源：刘璇，张喜莲，宋娜等.马融治疗小儿难治性哮喘经验[J].中医杂志，,61（21）：1-2.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇