摘要：本文根据诊治经历，结合文献对新冠肺炎的中医学病名、病因、病机、诊治作一探讨与体会。病名建议为“湿疫咳”，病因为以湿浊为特性的疫疠*邪，病机为邪伏膜原，主要损及肺脾二经，病理因素为湿（风湿、寒湿、湿热）、痰、饮、瘀、热（*）、虚（气虚、阴虚、阳虚）等。在治疗上认为祛湿辟秽法应贯穿防治始终；祛邪宜快务尽，重视透达膜原方法，以期截断扭转；顺应肺的生理特性，及时清理继发病理产物；恢复期注重调理肺、脾、肾。最后附以典型病案。
关键词：新型冠状病*肺炎；中医药治疗；湿浊；疫疠*邪；膜原；祛湿辟秽
年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病*肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外许多国家也相继出现了此类病例，目前境外许多国家仍呈上升趋势。我院作为医院，笔者全程参与中医药协同治疗，全部病人痊愈出院。现结合文献对新冠肺炎的中医学命名、病因、病机、证治等作一探讨与体会。
1病名：湿疫咳
病名是对疾病的高度概括，对指导临床具有十分重要意义。正如清代徐灵胎所述：“欲治病者，必先识病之名；能识病名，而后求其病之所由生”。目前新冠肺炎尚未有明确的中医学病名，国家诊疗方案（第三至第七版）[1-5]中只笼统讲“本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气”，未再提出明确的病名。对此有人[6-10]提出”寒疫”、“寒湿疫”、“湿*疫”、“沴疬寒疫”、“肺疫”等中医学病名。这些病名突出病邪属性及传染性，未突出病位及主症。中医学病名应尽可能彰显“病因、病性、病位、主症”等更多内涵或特征以区别于其他疾病。目前肯定的是，引起新冠肺炎的病因为一种疫疠*邪，通过审证求因，从六淫性质上判定为湿邪。此次新冠肺炎具有较强的传染性，可通过飞沫及接触进行人与人之间的传播，所有年龄易感，具有广泛流行性，且患者症状类似，是一种疫病。“疫”指瘟疫，是中医学对烈性传染病的概括。《说文解字》指出“疫，民皆疾也”；《素问·刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……”。“疫”说明该病的传染性、严重性和危害性。“疫”已包括该病邪的*力及危害性，故在病名中未再用“*”。大都数瘟疫均有发热症状，以“热”作为病名似属多余。干咳为新冠肺炎继发热后的主要症状[11-13]，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，“咳”可作为该病名以突出主症，同时也反映了该病的主要病位在肺。参考“疫*痢”、“疫喉痧”等病名，建议将新冠肺炎的中医学病名命名为“湿疫咳”。
2病因：以湿浊为特性的疫疠*邪
目前根据新冠肺炎的传染性强，危害性大，病死率高，属疫病范畴，病因为感受疫戾之气，更具体地就说感受了一种疫疠*邪。根据清.钱璜提出：“外邪受本难知，发则可辨，因发知受”，新冠肺炎初发时，患者大都表现为舌苔厚腻秽浊，身热不扬，头胀头痛，四肢酸重，脘腹痞满，大便溏泄等，审证求因，该疫疠*邪的性质为湿邪。湿为阴邪，阻遏气机，损伤阳气，湿性重浊，氤氳粘滞，排泄物、分泌物及舌苔具有秽浊不清物特点，包括秽浊之特性。湿邪为这次新冠肺炎病因最本质属性，发病早期可兼挟风、寒、热等外感六淫性质之邪，形成风湿、寒湿、湿热等疫疠*邪侵裘人体。湿邪还可根据体质不同而从化，即当人体遭受致病因素的作用后，会因体质不同在体内产生相应的病理变化，而表现出证候的差异性。湿邪外袭，抑或湿浊内生，凡于阳盛之体，多见湿从热化而为湿热；对于阴盛之质，每可湿从寒化则为寒湿。总之，新冠肺炎病因为以湿浊为特性的具有较强传染性、危害性的一种疫疠*邪。
3病机：邪伏膜原，主要损及肺脾二经
新冠肺炎病**力强，危害性大，可以绕过上呼吸道鼻、咽、扁桃体、喉等上呼吸道防御，直接侵裘下呼吸道气管、支气管、肺泡、肺间质、胸膜而发病[14-15]，与中医学邪伏膜原相类似[16]。膜原，最早见于《*帝内经·百病始生》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，膜原之间”，《温疫论·原病》云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。有人[17]提出膜原为纵膈膜和横膈膜。对于温病而言，膜原更具病机学的意义，而非确切的解剖部位，正如《通俗伤寒论》引何秀山[18]云：“膜者，横膈之膜，原者，空隙之处，处通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内处交接之地，实一身之半表半里”。从我们观察到病人资料及文献来看，患者发热，头胀，形寒，苔厚腻甚或积粉苔，舌尖边紫暗，与《温疫论》[19]3邪伏膜原描述极其相似。新冠肺炎邪伏膜原而发病，并迅速传变肺脾两经及阳明胃经。如湿浊疫疠*邪侵裘脾胃，脾失健运，胃失和降，湿浊内生，表现脘腹痞满，便溏腹泻，恶心呕吐、胃纳不振；湿浊疫疠*邪裘肺，宣发肃降、通调水道失职，痰饮内生，影响“司呼吸及主一身之气”之生理功能，轻者咽痒，咽干，干咳，少痰，重者咳嗽，胸闷气急；湿浊疫疠*邪与痰饮胶结阻肺闭络，肺司呼吸功能失职，瘀血郁滞肺络，郁而化热，湿浊疫疠*邪与痰、饮、水、瘀、热等病理因素进一步胶结，影响“肺助心行血”功能，进而闭肺、闭窍（心窍，清窍），宗气无以生化而致外脱内闭。临床表现为持续高热，热不为汗衰，喘憋，烦躁，嗜睡，大汗淋漓，四肢不温等症。正如吴鞠通[20]21,22所云：“汗涌，鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，“化源绝，乃温病第一死法也”。总之，新冠肺炎，伏邪较深，病理因素复杂，主要为湿（风湿、寒湿、湿热）、痰、饮、瘀、热（*）、虚（气虚、阴虚、阳虚）等因素胶结致病。
4治法探微
4.1祛湿辟秽法应贯穿防治始终。
由于湿浊为此疫疠*邪的最基本属性，故祛湿辟秽法应为最基本治法贯穿防治始终。治疗上有散寒祛湿、祛风胜湿、芳香化湿、辟秽化浊、苦温燥湿、清热燥湿、淡渗利湿和清热利湿等。具体方药选用，散寒化湿药：香薷、藿香、苏叶；祛风胜湿药：独活、羌活、白芷、防风、藁本；芳香化湿药：藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻；辟秽化浊药：草果、槟榔、厚朴；苦温燥湿药：苍术、厚朴、草果、草豆蔻；清热燥湿药：*芩、*连、*柏、枙子；淡渗利湿药：茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁；清热利水药：车前子、六一散、木通、通草、茵陈、灯心草等。根据病情，可选用有关祛湿的方剂，如发汗解表、祛风渗湿的麻*杏仁薏苡甘草汤；发汗解表、兼清里热的九味羌活汤及大羌活汤；散寒祛湿，益气解表的败*散及荊防败*散；开达膜原，辟秽化浊的达原饮；解表化湿，理气和中的蒮香正气散；宣畅气机，清化湿热的三仁汤；解表化湿的藿朴夏苓汤；利湿化浊，清热解*的甘露消*丹；利水渗湿之五苓散等。总之根据湿浊之特性，审因论治，分清湿与热之轻重、部位之表里，开肌表，达腠理，宣上、疏中、渗下、通阳，使邪有出路，邪去正安。慎用苦寒、甘寒、凉润之品，以免湿遏冰伏，不利于祛邪外出，又徒伤阳气。
4.2祛邪宜快务尽，重视透达膜原方法，以期截断扭转。
《温疫论》[19]11云：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”。并认为[19]3温疫初起，邪伏膜原，不能用麻*、桂枝之类强发其汗，又不可下，下之徒伤胃气，宜用达原饮。其中的“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”[19]3-4。国家诊疗方案3-7版[1-5]对于轻、中型新冠肺炎患者，均有达原饮主要方药。笔者体会到，因该病初起邪伏膜原，若疾病早期运用透达膜原的方法，方用达原饮或柴胡达原饮主药(柴胡、*芩、草果、厚朴、槟榔)能使病邪速离膜原，促使体温下降，减轻或阻断疫疠*邪向肺脾两经侵裘，能使病势起到截断扭转作用，减少普通型向重型、危重型转化的可能。
4.3顺应肺的生理特性，及时清理继发病理产物。
肺为“华盖”，又为“娇脏”，具“主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，朝百脉，主治节”，助心行血，又是宗气生成的重要场所，肺与大肠相表里。随着病情迅速发展，湿浊疫疠*邪经膜原犯肺蕴肺闭肺，疫*与痰、饮、热、瘀等胶结，变证蜂起。诊治时要充分发挥肺的生理特性，调畅肺的气机，运用清肺化痰、蠲饮利水、清热解*、活血化瘀等法，及时清理痰、饮、瘀、热（*）等病理产物，恢复宣发肃降功能，恢复肺主气与司呼吸功能，切断逆传心包途径，杜绝凶险变证。可选用麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤等方剂加减化裁。麻*具“宣肺、平喘、利水”之功效，对恢复肺之生理功能作用重大，不可或缺。
4.4恢复期注重调理肺、脾、肾。
新冠肺炎患者恢复期大多数一般情况良好，胃纳佳，体力恢复，无咳嗽咯痰，肺部吸收明显。但仍有一部分肺实变及纤维化，舌象上有舌红、少苔等阴津不足；或气阴两虚；或舌尖边红，苔*腻等湿热内蕴未清证候。治疗上湿热者，可继以清利湿热，如王氏连朴饮、三仁汤、藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤等；阴虚内热者可用青蒿鳖甲汤、秦艽鳖甲散；气阴两虚者宜用竹叶石膏汤等。对于肺部实变未吸收，纤维化可加用活血化瘀之品，如桃仁、丹参、茜草等。对于部分肺功能恢复不佳，动则乏力，气急者，除了补益肺气法，如用补肺汤外，可用培土生金法，如六君子汤，或补肾纳气法如都气丸、参蛤散、金水六君煎等。
5病案举隅
张某，男，45岁，因“发热6天”于年2月11日入院。患者长期工作于武汉，于年1月21日自驾从武汉回绍，一直居家隔离，2月5日开始出现畏寒发热，自测体温38.1℃，无明显咳嗽咳痰，无头痛，无胸闷气促，无腹泻等不适，医院就诊，查血常规:白细胞6.35*10^9/L,中性粒细胞百分比77.1%，淋巴细胞绝对值0.9*10^9/L，淋巴细胞百分比19.8%，CRP.42mg/L。胸部CT示：右肺感染性病变，两肺小结节灶。甲、乙流快速抗原阴性，呼吸道合胞及腺病*抗原阴性，新型冠状病*核酸阳性。现为进一步治疗转至我院收住入科。
查体：T:39.2℃，P:次/分，R:21次/分，BP:/98mmHg，SpO%,PO.4㎜Hg.年2月12日胸部CT:两肺新型冠状病*肺炎，右肺明显，右侧胸腔少量积液，左肺上叶钙化灶。入院诊断:新型冠状病*肺炎（重症），急性呼吸衰竭，脂肪肝，前列腺增生。入院后予阿比多尔㎎，tid，洛匹那韦/利托那韦2片，tid，po，抗病*，甲强龙40㎎qd抗炎，左氧0.5qd抗感染等治疗。
同时予中医药治疗，刻诊：自觉体温持续升高，最高39.7℃，体温上升过程中畏寒感，头皮痛，少许咳嗽，无胸闷，动则气稍急，口干欲饮，无口苦口淡，便次增多，2-6次不等，半成形，舌淡红，苔白腻，脉濡数，证属寒湿疫疠*邪蕴伏膜原，先宜散寒胜湿开表，透达膜原寒湿疫疠*邪，方用荆防败*散、藿香正气散、柴胡达原饮等化裁，疏方于下：藿香15g，佩兰15g，芦根30g，苏叶15g，苍术12g，草果仁9g，槟榔12g厚朴10g，*芩12g，柴胡12g，羌活10g，独活12g，白芷10g，荊芥12g，防风9g，生甘草9g，三剂。
二诊：药后，体温退至在36.9℃以下，无再上升，无畏寒感，头皮微痛，无咽痒咽痛，少许咳嗽，稍感胸闷气急，口干欲饮较前好转，无恶心呕吐，胃纳好，无口苦口淡，感腹胀，便溏，日达4-5次，无里急后重，无粘滞不爽，手足微肿，舌尖稍红，苔中根白腻微*，脉濡，证属湿浊疫疠*邪蕴伏膜原未清，犯脾裘肺，继宜开达膜原湿浊疫疠*邪，理肺运脾。上方去独活、白芷、荊芥、防风、生甘草等，加制半夏15g，陈皮9g，枳实9g，生米仁30g，再予三剂。
三诊：患者无畏寒发热，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，胃纳可，便次减少，日2-3次，便稍干，无口淡口苦，舌淡暗红，苔根薄腻，双下肢轻度压性水肿。持续高流量吸氧45L/min，氧浓度60%，氧饱和度99%。近CT复查示右肺炎症有吸收，胸水有进展。证属湿浊疫疠*邪夹痰饮阻肺，肺失清肃，通调水道失职,痰饮内生，宜继解疫*，宣肺肃肺，泻肺清肺，涤痰蠲饮。方用麻杏苡甘汤、葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤等化裁，疏方于下：生桑白24g，葶苈子30g（包煎），生麻*9g，杏仁9g，芦根30g，生米仁30g，冬瓜仁30g，制半夏15g，化橘红9g，沉香曲12g（包煎），羊乳30g，鱼腥草30g，金荞麦30，桔梗12g，生甘草15g，藿香15g，苏叶15g，茯苓24g，三剂。
四诊：患者无畏寒发热，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，胃纳可，二便如常，口干微饮，口微苦，无腹胀，大便一日二次，成形，小便量多，色淡*，踝部凹陷性水肿，小便量多，色淡*，睡眠欠安，颈部少量出汗，继以前方出入：去藿香、苏叶，加生*芪24g，炒白术18g，以益气固表止汗，健脾利水消肿。三剂。
五诊：患者无明显不适，睡眠欠佳，踝部凹陷性水肿消失，近CT复查示：右肺炎症有吸收，胸水有吸收。二次咽拭子核酸检测阴性而出院。出院后继以补肺健脾益肾法善后。
按语：本例患者初诊时有恶寒发热，头皮痛，便溏，苔腻，脉濡数，可认为寒湿疫疠*邪蕴伏膜原，游溢于在太阳、少阳、阳明三经，药用羌活、独活、白芷、荊芥、防风、苏叶等散寒胜湿解表，柴胡、*芩、草果仁、槟榔、厚朴透达疫*之邪速离膜原，藿香、佩兰、苍术芳香化湿运脾，全方具有散寒胜湿解表、和解寒热、芳香化湿辟秽、透达疫疠*邪速离膜原之功，因而能迅速退热，病入坦途。
参考文献[1]卫生健康委办公厅，中医药局办公室．关于印发新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）的通知[EB/OL].(-01-22).[-03-22].